Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)

Question : Le reflux gastro-œsophagien, c’est quoi ?

C’est quelque chose d’extrêmement fréquent et banal : environ 40 % de la population belge déclare avoir ces symptômes au moins une fois par mois. En réalité, la survenue plus fréquente et plus invalidante des symptômes concerne moins de patients, de l’ordre de quelques pourcents de la population.

Le reflux œsophagien se définit par le passage du contenu de l’estomac, et en particulier de l’acidité qui est présente normalement dans l’estomac, vers l’œsophage.

Reflux gastro-oesophagien
Mécanisme du RGO (droits : 123RF/ Roberto Biasini, Alessandro Innamorati et alila).

Le reflux gastro-œsophagien, lorsqu’il donne des symptômes altère la qualité de la vie, et c’est là sa conséquence principale même s’il ne met pas en péril la vie du patient.

L’autre conséquence du reflux gastro-œsophagien, ce sont les effets néfastes du contact de l’acide sur l’œsophage qui n’est pas fait pour le recevoir. Donc, la conséquence possible du reflux sur l’œsophage, c’est l’œsophagite, c’est à dire, de l’inflammation de l’œsophage qui se traduit par des plaies de la muqueuse. Ces dernières ne sont pas forcément responsables en elles-mêmes de symptômes mais elles sont à l’origine de certaines complications notamment de certains rétrécissements de l’œsophage qui peuvent faire la gravité de cette maladie.

Reflux gastro-oesophagien
A : Jonction oeso-gastrique normale – B : oesophagite (lésion muqueuse du bas œsophage montrée par la flèche).

On a lié, chez certains patients, la survenue de cancers de type très particulier avec le reflux gastro-œsophagien. En réalité, cette situation est reconnue maintenant chez beaucoup de patients qui ont du reflux et il est clair que la surveillance est indispensable. C’est cette surveillance qui doit permettre d’éviter l’apparition d’un cancer. Cette cancérisation se fait probablement à travers une état pré-cancéreux de la muqueuse du bas œsophage, l’œsophage de Barrett.

Question : La hernie hiatale, c’est quoi ?

C’est le passage permanent ou intermittent d’une portion de l’estomac à travers l’orifice œsophagien (ou hiatus) du diaphragme. Ce passage de l’extrémité supérieure de l’estomac dans l’orifice hiatal survient lorsque les moyens de fixation de l’estomac et du bas œsophage sont défaillants.

Reflux gastro-oesophagien
A : hernie hiatale en vision directe (de haut en bas) – B : hernie hiatale en U-turn (de bas en haut) – C : jonction oeso-gastrique normale en U-turn.

Dans 90 % des cas, il y a glissement vers le haut du cardia (partie haute de l’estomac) qui quitte ainsi l’abdomen et se trouve dans le thorax. Les causes en sont par exemple une augmentation de la pression dans l’abdomen, une obésité, un raccourcissement congénital de l’œsophage.

Dans 10 % des cas, il y a roulement de la grosse tubérosité de l’estomac qui passe à travers l’orifice diaphragmatique alors que le bas œsophage et le cardia restent en place. La cause en est le plus souvent un défaut congénital du hiatus du diaphragme, il peut s’agir aussi d’un traumatisme.

La hernie hiatale est la plus fréquente des lésions du tube digestif.

Elle favorise le reflux gastro-œsophagien, car il existe très fréquemment une insuffisance de fermeture de la valve anti-reflux.

Question : Quels sont les manifestations du reflux ?

Les brûlures d’estomac constituent le symptôme le plus courant de RGO. Le contenu de l’estomac est constitué d’aliments mais aussi de diverses sécrétions gastriques dont l’acide chlorhydrique. Quand ce liquide remonte, ça brûle et on voit apparaître un symptôme caractéristique qu’on appelle reflux ou brûlant – et en terme médical, le pyrosis. Il s’agit donc d’une sensation de brûlure qui part souvent du creux de l’estomac et qui remonte dans la poitrine plus ou moins haut. Plusieurs personnes ont aussi une sensation de nourriture ou de liquide qui remonte dans la gorge ou la bouche en leur laissant un goût aigre ou amer (régurgitation), spécialement quand elles se penchent ou s’allongent.

Ces manifestations sont caractéristiques du reflux œsophagien.

Plus rarement, le reflux peut se manifester par des manifestations moins caractéristiques : toux, asthme, douleur à la poitrine inexpliquée, mal de gorge persistant, voix rauque, mauvaise haleine, … On parle alors de symptômes « atypiques » parce que leur relation au reflux n’est pas évidente.

Question : Quelle est la cause du reflux ?

Le reflux œsophagien se définit par le passage du contenu de l’estomac, et en particulier de l’acidité qui est présente normalement dans l’estomac, vers l’œsophage. Il se manifeste lorsque la partie supérieure du tube digestif ne fonctionne pas correctement. L’œsophage est un tube musculaire qui relie la bouche à l’estomac. Suivant une digestion normale, un anneau musculaire spécial, situé au bas de l’œsophage et appelé sphincter inférieur de l’œsophage ou SIO, se relâche pour laisser passer la nourriture dans l’estomac puis se contracte rapidement pour empêcher son reflux dans l’œsophage. Il fonctionne comme une valve qui laisse passer la nourriture lorsque l’on mange et qui se referme par après pour empêcher le reflux. Il est possible que le SIO ne fonctionne pas correctement et laisse le contenu de l’estomac, y compris la nourriture et les sucs digestifs comme l’acide chlorhydrique, remonter dans l’œsophage. Cette mauvaise fermeture de ce SIO est particulièrement fréquente chez les patients présentant une hernie hiatale.

L’obésité est une cause fréquente de reflux en augmentant la pression intra-abdominale et en facilitant ainsi le passage du contenu de l’estomac vers l’œsophage. Il existe de nombreux autres facteurs favorisants : la grossesse, le tabac, l’alcool, le café, la menthe, le chocolat, les sucreries, les tomates et les graisses.

Question : Comment fait-on le diagnostic de reflux ?

Dans la plupart des cas, si vos principaux symptômes sont des brûlures au niveau de l’estomac, qui remontent dans la poitrine et qui s’accompagnent d’une régurgitation acide, votre médecin pourra établir un diagnostic de RGO avec exactitude sans examen complémentaire.

Souvent cependant, des tests sont nécessaires pour confirmer le diagnostic ou évaluer jusqu’à quel point l’œsophage est endommagé tout en éliminant d’autres origines possibles des symptômes. Ces tests sont essentiellement de deux types : on peut aller regarder l’œsophage, c’est la gastroscopie qui, si elle retrouve une œsophagite, permettra d’être certain qu’il y a du reflux. L’autre examen c’est une pH-métrie qui consiste à aller rechercher et mesurer la présence d’acide dans l’œsophage durant 24 heures. Cet examen permet également de dire s’il existe une corrélation temporelle entre le symptôme et la survenue de l’acide dans l’œsophage. Plus récemment, la pH-impédancemétrie de 24 heures a permis d’améliorer cette évaluation du reflux en analysant également les reflux non acides.

Question : Quel est le traitement du reflux ?

Le traitement médicamenteux, combiné à des mesures hygiéno-diététiques, reste l’approche standard du reflux acide et permet de soulager la plupart des patients.

Les conseils hygiéno-diététiques ne suffisent pas habituellement à vaincre un RGO chronique, mais ils permettent d’améliorer votre confort. Les aliments irritants varient d’une personne à l’autre. Cherchez donc à limiter dans votre propre régime les aliments qui vous irritent l’estomac. Voici quelques règles générales :

  • Éviter les repas trop abondants.
  • Éviter l’alcool.
  • Éviter le tabac.
  • Éviter les épices.
  • Éviter l’abus de café, la menthe, le chocolat, les tomates, les sucreries, les repas gras.
  • Éviter des vêtements trop serrés.
  • Mettre des cales sous les pieds de la tête du lit pour relever celle-ci de 10 à 15 centimètres (mais ne relever pas la tête de lit avec une pile d’oreillers car vous forcez alors votre corps à se plier et pouvez ainsi accroître la pression abdominale).
  • Attendre deux à trois heures entre le dernier repas et le moment où l’on va se coucher.
  • Perdre du poids si nécessaire : le poids est certainement un facteur aggravant, voire déclenchant d’un reflux gastro œsophagien et il est certain que, chez les patients en surpoids, l’amaigrissement va améliorer dans un bon nombre de cas la symptomatologie du reflux gastro œsophagien.

Si ces mesures ne sont pas efficaces ou suffisantes, on aura recours à un traitement par médicaments :

  • Ceux-ci vont s’opposer non pas au reflux, mais au caractère acide de ce reflux. Ces médicaments sont appelés « anti-sécrétoires » (IPP, Inhibiteurs de la Pompe à Proton) (Pantomed ®, Nexiam ®, Losec ®, Dakar ®, Pariet ®, Pantoprazole, Ésoméprazole, Oméprazole, Lansoprazole, …) parce qu’ils s’opposent à la sécrétion acide de l’estomac. Ils sont aujourd’hui extrêmement efficaces et permettent de soulager à peu près dans tous les cas, les symptômes de reflux gastro-œsophagien.Ce traitement est en général prescrit pour quelques semaines puis on proposera au patient de l’arrêter. La réapparition des symptômes à l’arrêt du traitement est assez fréquente puisqu’elle survient dans environ deux tiers des cas. Ceci est lié au fait qu’il ne s’agit pas d’un traitement de la cause mais un traitement des conséquences et donc lorsque les symptômes réapparaissent, on doit à nouveau traiter. Schématiquement, de de de  un de vos de de G  les envoyer de ville de de  face au lit vie de 10  par  de 1000 membres l’oeil de  de  de 1000  on peut soit proposer un traitement à la demande (lorsque j’ai un symptôme, je prends un médicament) ou on peut envisager, lorsque la récidive de ces symptômes est extrêmement fréquente, quasi quotidienne, un traitement continu pour éviter les symptômes.
  • Il existe également d’autres médicaments dans notre arsenal contre le reflux :
    • Les anti-H2 (Zantac ®, Tagamet ®, ranitidine, cimétidine, …) qui s’opposent également à la sécrétion acide de l’estomac, mais de façon généralement moins efficace.
    • Les «pansements» que tous les patients qui ont du reflux connaissent (Maalox ®, Riopan ®, …). Ils ne bloquent pas la production d’acide, mais ils neutralisent cet acide. Ils ont un effet sur le symptôme en général assez rapide, mais ils ne constituent pas un traitement de fond du reflux.

La chirurgie est finalement, aujourd’hui, le seul traitement curatif du reflux puisqu’il va supprimer la cause du reflux. Ce traitement chirurgical est une excellente alternative au traitement médical lorsque le patient est dépendant de son traitement depuis de nombreuses années, et en particulier chez les sujets jeunes notamment puisqu’ils vont avoir cette maladie durant de longues années. La chirurgie est également indiquée lorsque le traitement médical n’est pas suffisamment efficace. La technique est appelée chirurgie anti-reflux ou fundoplicature selon Nissen. Dans cette procédure, la hernie hiatale est réduite si elle est présente et la partie supérieure de l’estomac (fundus) est enroulé autour du bas œsophage dans le but de renforcer la barrière entre l’estomac et l’œsophage. Elle est réalisée par laparoscopie. Vu la complexité de la prise en charge et de la chirurgie, il est important de choisir un chirurgien expérimenté qui a l’habitude de cette technique et qui peut discuter avec le patient des risques et des bénéfices de cette solution. La première fundoplicature laparoscopique selon Nissen a été réalisée en 1991 à la Clinique Saint-Joseph (Docteurs Bernard Dallemagne et Joseph Weerts) (1).

Reflux gastro-oesophagien
Illustration de la chirurgie anti-reflux selon Nissen.

Enfin, on peut imaginer d’autres stratégies thérapeutiques notamment endoscopiques pour faire ce traitement anti-reflux. Ces techniques sont d’apparition récente, elles sont multiples : par des sutures en endoscopie ou par d’autres traitements, des injections notamment. Ces traitements sont nouveaux et paraissent actifs à court terme mais on ne connaît pas leur devenir à long terme. Ils sont donc actuellement en cours d’évaluation et ne peuvent pas encore être recommandés aujourd’hui comme une stratégie courante à diffuser. Le traitement endoscopique le plus prometteur à ce jour à la technique appelée Esophyx ®. Il s’agit d’une fundoplicature transorale sans incision (EsophyX ™) qui va permettre de restaurer l’anatomie naturelle de la barrière anti-reflux en recréant la valve anti-reflux. Cette technique est réalisée par voie transorale (par la bouche), ne nécessite pas d’incision et ne comprend aucune dissection de l’anatomie naturelle. La procédure, sous anesthésie générale, consiste à faire glisser un endoscope à l’intérieur du dispositif EsophyX ™ et à l’introduire par la bouche dans l’estomac. Les tissus situés en haut de l’estomac sont tirés et les plis de tissus sont fixés par des agrafes. Ce procédé est répété à plusieurs reprises jusqu’à ce qu’une valve en forme d’oméga soit créée. Notre service a été un des pionniers dans ce traitement endoscopique (Docteur Bastens) (2).

(1) Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Surg Laparosc Endosc. 1991 Sep;1(3):138-43.
(2) Antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX: 12-month results of a prospective multicenter study. Cadière GB, Buset M, Muls V, Rajan A, Rösch T, Eckardt AJ, Weerts J, Bastens B, Costamagna G, Marchese M, Louis H, Mana F, Sermon F, Gawlicka AK, Daniel MA, Devière J. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1676-88. doi: 10.1007/s00268-008-9594-9.

REMARQUE IMPORTANTE

Ces informations n’ont pour but de ne fournir que des informations générales et ne doivent pas servir d’aide pour poser un diagnostic ou proposer un traitement pour des cas particuliers. Il est très important de consulter votre médecin pour votre cas particulier.